劳动纠纷案件诉讼要素表

填写提示
1、为了帮助您更好地参加诉讼，保护您的合法权益，特发本表。
2、本表所列各项内容都是法院查明案件事实所需，请您务必认真阅读，如实填写。
3、由于本表针对所有劳动纠纷案件，其中有些项目可能与您的案件不符，您可以填写“无”；对于本表中未列项目，而您认为需向法庭陈述的，可在本表“其他需要说明的情况”中填写。
4、您在本表中所填内容属于您依法向法院陈述的重要内容，法院将会把本表的副本依法送达给对方当事人。
一、入职时间：         年       月      日。
二、签订书面劳动合同时间： 年     月     日（未签的写“未签订”）。
三、合同期满时间： 年    月     日。
四、合同约定的劳动者工作岗位：               。
五、合同约定的每月工资数额及工资构成：              。
原告主张及证据：             。
被告答辩意见及证据：               。

六、劳动者实际领取的每月工资数额及工资构成：                     。

七、办理社会保险的时间和险种：                            。

八、发生工伤时间： 年    月     日；工伤认定情况：                      。

九、住院起止时间： 年       月       日至       年       月        日。

十、医疗费数额： ；假肢安装费数额：       ；伙食补助费数额：      ；交通费数额：      。

十一、伤残等级鉴定时间： 年      月      日；鉴定意见：                   。

十二、受伤后至劳动能力鉴定前工资发放数额：              。

十三、××省上年度职工月平均工资：                  。

十四、用人单位需支付的工伤待遇种类及金额：              。

十五、申请仲裁期限内的加班时间：                正常工作日加班时间：            
小时、法定休息日加班时间： 小时、法定节假日加班时间：               小时。

十六、加班工资计算基数：                。

十七、应发工资数额：     ，计算期间:      ，工资构成：       ，加班工资的计算方法：    。

十八、实发工资数额：    ，计算期间:      ，工资构成：     ，加班工资的计算方法：     。

十九、欠发工资及加班工资数额：      。

二十、解除或终止劳动关系前十二个月劳动者的月平均工资数额：      。

二十一、劳动者的工作年限：      。

二十二、解除或终止劳动关系的原因：     。

二十三、解除或终止劳动关系的时间： 年     月     日。

二十四、解除或终止劳动关系的经济补偿金或赔偿金数额：        。

二十五、申请仲裁期限内应休年休假：      日，实休年休假：      日。
二十六、扣除加班工资后的本人工资数额：        。

二十七、未休年休假工资数额：       。

二十八、未签订书面劳动合同的二倍工资数额：        。

二十九、双方发生劳动争议的时间：     年    月      日。

三十、申请仲裁时间：     年      月       日。

三十一、仲裁请求：        。

三十二、仲裁结果：      。

三十三、需要说明的其他事项：          。
原（被）告签名确认：

填写时间： 年 月 日